徒：老师，今日接诊一甲状腺结节患者，女，42岁，颈部肿块随情绪波动而增大，伴胸闷胁胀。

西医诊断“甲状腺结节BI-RADS 3类”，学生观其舌淡红苔薄白，脉弦滑。

首辨阴阳，此证当属阳证还是阴证？

其病在气分还是血分？

圆运动中哪一环失衡最为关键？ 师：此证当属阳证中之半阴半阳证。

何以见得？

其肿块随情绪波动，乃肝气郁结之象，气属阳，动而不居，故为阳证；

然结而成形，已现阴成形之势。

病在气分兼涉血分，气滞为先，血瘀为后。

在圆运动中，此病中轴失运最为关键—肝木左升受阻，肺金右降失常，中焦脾胃枢纽运转无力，致使津液凝聚为痰，结于颈部。

正如《伤寒论》所言：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”，此病多从少阳论治，盖因少阳为枢，主调畅气机也。 徒：老师提到“中轴失运”为病机关键，学生联想《神农本草经》之中品药，柴胡主“心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，其性升散，如何与降药配伍以复圆运动之枢？

临床除柴胡外，还有哪些药对可调此枢机？ 师：柴胡确为旋转枢机要药。

其配伍之妙，在于升降相因。

我常以柴胡配白芍，柴胡升发肝气，白芍敛阴和血，一升一敛，复肝木疏泄之常；

再配枳实（或枳壳），柴胡升而枳实降，共调气机升降。

若中焦虚弱明显，则加入党参、甘草固守中气，此乃柴胡类方之精髓。

另有一药对甚妙：桔梗配牛膝，桔梗载药上行，开宣肺气；

牛膝引血下行，降泄瘀浊。

如此上下交通，圆运动自复。 临床我常用四逆散（柴胡、白芍、枳实、甘草）为底方，此方看似简单，实蕴深意。

柴胡疏肝解郁，透达阳邪；

白芍酸苦微寒，敛阴养血；

枳实破气消积，甘草和中。

四药相合，使郁阳得伸，气机得畅，结滞得消。

若结节较硬，可加浙贝母、夏枯草化痰散结；

若情绪抑郁明显，可合逍遥散加强疏肝健脾之力。 徒：老师曾治一例甲状腺结节伴经前乳房胀痛、月经色暗有块的患者，用海藻玉壶汤合桃红四物汤取效。

学生疑惑，海藻、昆布等药含碘丰富，当今人群多碘足甚至过量，为何仍用此类药物？

《神农本草经》将海藻列为中品，谓其“主瘿瘤气，颈下核，破散结气”，当如何理解其“破散结气”之效与现代碘成分之关系？ 师：中医用海藻、昆布，非为补碘，实为软坚散结。

据《神农本草经》载，海藻“主瘿瘤气，颈下核，破散结气”，其功在气味咸寒，咸能软坚，寒能清热，故能破散结气。

现代研究其含碘，碘能促进甲状腺素合成，但中医用之重在取其形质、取其气味，非单纯取碘也。

对于甲状腺功能正常或偏低者，适量用之；

若甲亢明显，则慎用或配伍滋阴降火之品制其偏性。 我常用海藻玉壶汤治痰瘀互结型甲状腺结节。

此方以海藻、昆布为君，化痰软坚；

青皮、陈皮理气；

贝母、半夏化痰；

连翘散结；

当归、川芎养血活血。

合桃红四物汤则加强活血化瘀之力，用于结节质地较硬、经久不消者。

但须注意，痰瘀互结多本虚标实，攻邪同时需顾护正气，尤其是脾胃功能。

故常加白术、茯苓健脾祛湿，防攻伐太过。 徒：接诊一甲状腺结节患者，伴心悸、手抖、多汗、舌红少苔，脉细数。

此显系阴虚火旺之象，老师曾言“壮水之主以制阳光”，当用何方？

《神农本草经》中哪些上品药物可“壮水”而消瘿？ 师：此证属阴虚火旺，心肾不交，虚火上炎。

当用知柏地黄丸合消瘰丸加减。

知柏地黄丸中，熟地为君，《神农本草经》谓地黄“主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉”，其性甘寒，滋阴养血；

山茱萸补肝肾，山药健脾固肾；

知母、黄柏清虚火。

合消瘰丸（玄参、贝母、牡蛎），玄参滋阴降火，《神农本草经》谓其“主腹中寒热积聚，女子产乳余疾，补肾气，令人明目”，贝母化痰，牡蛎软坚。 我尤喜用牡蛎，其质重咸寒，既能平肝潜阳，又能软坚散结，对此类阴虚阳亢之甲状腺结节尤为适宜。

《神农本草经》谓牡蛎“主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白”，其治在调和阴阳，软坚散结。

常与鳖甲同用，鳖甲亦咸寒，滋阴潜阳，散结消癥。

如此水火既济，阴平阳秘，结节自消。 徒：老师强调“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

临床见甲状腺结节患者，有表现为畏寒肢冷、神疲乏力、舌淡胖有齿痕者，此显系阳虚之象。

阳虚为何亦生瘿瘤？

当如何辨证施治？

《神农本草经》中哪些温热药物可温阳消瘿？ 师：阳虚生瘿瘤，其理在于阳不化气，阴凝成形。

阳气虚衰，不能温运水液，津液凝聚为痰；

不能推动血行，血液停滞为瘀。

痰瘀互结，遂成瘿瘤。

此证虽少见，但尤为棘手，因寒痰冷瘀，凝结日久，非温热之品不能散。 我常选用阳和汤加减。

方中熟地大补阴血，鹿角胶温补肾阳，填精补髓，《神农本草经》虽未直接载鹿角胶，但鹿茸“主漏下恶血，寒热惊痫，益气强志，生齿不老”，其性温热，补阳之力雄；

肉桂温阳散寒，姜炭温中止血，白芥子化痰散结，麻黄宣通阳气。

全方温补营血，散寒通滞，如阳光普照，阴霾自散。 若阳虚甚，可加附子。

《神农本草经》谓附子“主风寒咳逆邪气，温中，金疮，破癥坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，脚痛不能行步”，其大辛大热，破阴回阳，散寒止痛。

然须注意，附子须先煎，且量宜从小剂量开始。 徒：外治法在甲状腺结节治疗中地位如何？老师常用中药外敷，其机理何在？

如何通过皮肤这一“玄府”调节阴阳气血？

《神农本草经》中哪些药物宜于外敷？ 师：外治法乃内治之补充，能引药直达病所，开玄府，通经络。

皮肤虽为表，然通过经络与脏腑相连。

外敷药物，一则局部刺激，活血通络；

二则经皮吸收，发挥药效；

三则穴位敷贴，调节经络。 我常用乳香、没药、半夏、南星等研末，醋或酒调敷。

乳香《神农本草经》谓其“主风水毒肿，去恶气”，没药“主破血，止痛，疗金疮”，二者活血止痛；

半夏“主伤寒寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀咳逆”，燥湿化痰；南星祛风止痉，化痰散结。

醋味酸，入肝，软坚收敛；

酒辛散，助药力透达。

如此局部与整体同治，增强消瘿散结之效。 然外敷须注意：

一是辨证选药，热证用寒药，寒证用热药；

二是观察皮肤，防过敏刺激；

三是配合内治，标本兼治。

我曾治一例甲状腺囊肿患者，内服柴胡桂枝干姜汤调理全身，外敷芒硝利水消肿，一周后囊肿明显缩小，此乃内外合治之效也。

我的大学老师，植兰英老师，采用在甲状腺背俞穴进行针挑疗法，也取得一定的效果。

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病例一：肝郁痰瘀型结节（少阳太阴合病） 患者资料：女，42岁，甲状腺肿大2年，B超示双侧叶弥漫性肿大，伴经前乳胀、脉弦。 辨证思路 1. 阴阳定位：肿块随情绪波动增大，属气分阳证；但结节质韧固定，已涉“阴成形”血分。

林师首重圆运动枢机，指出肝木左升受阻（少阳）、脾土运化失常（太阴）为关键。

2. 六经演变：初病在少阳（气滞胸胁），久病传太阴（痰湿内生）。

《伤寒论》云：“血弱气尽，腠理开，邪气因入”，此案正由气郁渐涉血瘀痰凝。 方药解析 核心方：十六味流气饮加减（木香、青皮、柴胡、海藻、昆布等）。

用药逻辑：

柴胡+白芍：柴胡“推陈致新”升发少阳，白芍酸敛养肝血，契合《本经》“主邪气腹痛”之效，一升一敛调畅枢机。

海藻+甘草：反药配伍攻坚散结，林师强调海藻“破散结气”非唯碘效，更取其咸寒软坚，佐甘草制其峻烈，防伤脾胃。 疗效转归 1个月后胀痛减，3个月结节缩小。后以丹栀逍遥丸巩固，体现“少阳解郁-太阴健脾”的传变调理。 病例二：痰气化热转阴虚型（少阳厥阴并病） 患者资料：男，51岁，结节伴咽梗、痰黏黄、烦躁多梦，苔从白腻转薄少。 病机演变 1. 初诊（痰气交阻）：小柴胡汤合厚朴半夏汤，重用夏枯草30g。

《本经》载夏枯草“主寒热瘰疬”，林师取其清肝火、散结气，针对少阳痰热。

2. 三诊（阴虚火旺）：转柴胡清肝汤合贝母瓜蒌散（玄参、生地）。

此时邪传厥阴，痰热灼伤阴液，故去半夏之燥，加玄参“主腹中寒热积聚”，滋阴降火。 关键药对分析 浙贝母+玄参：浙贝母化痰散结，玄参滋阴，合《伤寒论》“火郁发之”之理，防痰瘀化热伤阴。

牡蛎+鳖甲：针对结节质硬，取动物药“搜剔通络”，牡蛎潜阳、鳖甲“主心腹癥瘕”，从厥阴血分软坚。 病例三：阳虚寒凝型结节（少阴病） 患者资料：女，59岁，结节质硬如石，畏寒肢冷，舌淡胖边瘀斑。 辨证要点 阴阳悖论：结节虽为“有形之阴邪”，但成因属阳虚不化气，此即《内经》“阳化气，阴成形”之反局。

林师强调“治阴邪当温阳”，选阳和汤（鹿角胶、肉桂、白芥子）。

圆运动失衡：肾阳虚（少阴）致水火不济，中土失温，痰瘀凝结。

方中鹿角胶温督脉，启肾水上升；肉桂暖中土，助脾散精。 外治法配合 用乳香、没药醋调外敷，《本经》谓乳香“主风水毒肿”，借醋酸柔渗透，开玄府引药入络。

此案体现“内温少阴，外开太阳”的立体治法。 林师诊疗思维总结 在病变初期，核心病机为气滞痰凝，六经定位属少阳病，主方选用小柴胡汤类，圆运动调节重点在于升肝降肺、枢机转旋；

到了病变中期，核心病机变为痰瘀互结，六经定位为少阳太阴合病，主方演变为十六味流气饮，圆运动调节重点转为健脾化痰、气血同调；

进入化热阶段，核心病机是痰火伤阴，六经定位为少阳厥阴并病，主方用柴胡清肝汤，圆运动调节重点为滋阴降火、金水相生；

而在久病阶段，核心病机为阳虚寒凝，六经定位属少阴病，主方选用阳和汤，圆运动调节重点在于温肾启枢、蒸化寒凝。徒：最后，请老师总结甲状腺结节治疗中，如何将六经辨证、阴阳气血、圆运动等理论融会贯通，形成一套完整的诊疗思路？

作为中医人，应如何传承发扬此道？ 师：甲状腺结节之治，需以六经辨证为纲，将复杂症状归入六经体系。

例如，少阳枢机不利者，多见气郁痰凝，治以柴胡类方；

少阴阳虚寒凝者，治以温阳散寒；

厥阴寒热错杂者，治以调和寒热。

核心在于首辨阴阳，察气血盛衰，观津液盈亏，复圆运动之常。 为医者，当遵《内经》“谨察阴阳所在而调之，以平为期”之训。

于甲状腺结节治疗中，始终秉持“扶正祛邪，以平为期”的原则。

正气内存，邪不可干；

气血流通，百病不生。

当熟读经典，勤于临证，在问与答、思与践中，将中医精髓传承发扬，做一代经方传人。 今有诗云：

瘿瘤结颈辨阴阳，气滞痰凝血瘀伤，枢机不利少阳病，水不涵木少阴殃，辛散咸软复升降，扶正祛邪中和方，传承经典勤临证，仁心仁术永流芳。

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